其中发生于直肠切除术后者又称为前切除综合征;前切除综合征是指各种与直肠癌前切除手术相关的肛门控制功能异常,表现为排便急迫感、排便次数增加。常伴有不同程度的大便失禁。大部分低位直肠手术病例可出现同程度的控制功能异常。其中近40%生活质量很差。对于前切除综合征来说,缺乏有效的治疗方法。 系列研究证实,低位前切除手术后存在生理异常,但是前切除综合征的确切机理目前尚不完全清楚。影响前切除综合征的发生和严重程度因素: 1、直肠残端的长度决定手术后功能,吻合口在肛缘4cm以内者发生率高。 2、吻合口漏患者肛门功能明显不良,这与吻合部位感染和盆腔纤维化有关。 3、进行辅助放疗者更容易出现,或者症状更严重。 4、手术前括约肌功能及括约肌损伤。手术前括约肌功能差者,手术后易出现严重的前切除综合征。比如扩肛、肛门拉钩、吻合器对括约肌的损伤,直肠游离过程中对括约肌的损伤等。 5、直肠癌术后排尿功能的障碍:即膀胱尿潴留,其原因是行直肠癌根治术后盆腔清扫时,使盆壁的副交感神经损伤。这种尿潴留为神经源性的,表现为逼尿肌松弛,膀胱收缩和膀胱膨胀感觉消失,治疗可留置尿管对膀胱进行代偿性训练,药物控制尿路感染。 6.性功能障碍 直肠癌切除术后约有30%的患者出现性功能障碍,其原因是手术时损伤腹下神经丛,即交感神经丛。部分患者可在半年至1年内恢复。服中药治疗,对恢复性功能有很大帮助。 7.肠运动功能紊乱:大便次数增多,多见于结肠切除患者。乙状结肠切除术后常由于结肠协调性固体运送功能的破坏而造成便秘。低位直肠切除吻合 术后常有排便功能的改变,如大便次数增多、失禁等,这一组综合征主要用些对症药物治疗或改变部分饮食、口服中药等。大多在3个月左右均可代偿性恢复。低位直肠癌保肛手术时切除了直肠壶腹和部分乙状结肠,同时损伤了局部神经,粪便的存储和排泄受到影响,会导致大便频数、里急厚重。一般会在6~12月慢慢好转,也有少数人会持续很长时间不能自行好转。
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肿瘤病人接受放疗或化疗,这些会对身体有一定的影响,如有白细胞、血小板下降,出现食欲不振、恶心、呕吐等反应。此时需要补充营养,并增强身体的抵抗力,而营养的主要来源是饮食中的蛋白质和各种营养素。 化疗期间、化疗后病人的饮食也是护理中的重要问题,一般认为需要食用容易消化的、有营养的食物。其原则就是“三高一低”。“三高”就是高蛋白、高热量、高维生素,“一低”就是低脂肪。 食物应多种多样,合理搭配糖、脂肪、蛋白质、矿物质、维生素等各种营养素。 结直肠癌 结直肠癌的患者多有反复发作、迁延不愈的腹泻及腹部不适等症状,消化能力差,故应予以易消化的饮食。且患者多有食欲不振、恶心甚至呕吐等症状,故宜摄取清淡食物。 如果患者因化疗出现食欲不振、消化不良的症状,可少量多餐,在总摄入量不减少的前提下,分多次进食。 宜多吃具有抗结直肠癌作用的食物,如石菜花、麒麟菜、核桃、薏米、茨菰、芋艿、无花果、菱角、芦笋、胡萝卜等。 宜多吃减轻化疗毒性反应的食物,如猕猴桃、无花果、苹果、橘子、绿豆、红豆、黑大豆、薏米、核桃、香菇、丝瓜等。 宜多吃具有增强免疫力的食物,如西红柿、蜂蜜、杏仁、胡萝卜、芦笋、刀豆、扁豆、山药、香菇、黑木耳等。 宜多吃具有排脓解毒作用的食物,如丝瓜、冬瓜、杏仁、桃仁、荞麦、莼菜、油菜、大头菜、鱼腥草、核桃、荠菜等。 胃癌 少量多餐,由于全胃切除或部分切除,术后几个月内每次进餐不宜超过 100 毫升,尤其是全胃切除患者,每日可分 7 ~ 8 次进餐,选择质细软、少渣、少油腻、宜消化的食物。 应忌食生、冷、硬、油腻、刺激性食物,如辣椒、芥末等,除了吃谷物外,可以多吃一些精肉、禽类、鱼类、蛋类、乳类及豆类食品等高蛋白食物。 食物要注意营养均衡,品种要丰富,包括充足的碳水化合物、蛋白质、维生素等。 碳水化合物包括谷类、根茎类食物,如大米、面粉、土豆、白薯等;蛋白质分为植物性蛋白和动物性蛋白,主要分布于豆类和各种肉类中;蔬菜、水果中则维生素含量丰富。 烹调的注意事项 除了以上必需的质量和数量外,应当凋制合适的汤类食品。因为肿瘤病人往往吞咽和食欲均受影响,高品质的汤会更可引起病人的食欲。 食物的外观、色泽对人的食欲也有影响,所以应当选择一些色彩鲜艳、能引起食欲的新鲜食物,切成小块,用小碟子盛,因为盘子太大,容易产生恐惧和厌烦心理,反而影响食欲。 菜时要允分利用各种调料,使菜的味道鲜美诱人。香气浓郁的肉汁和调料不但增添食物的美味,引起食欲,还能增加热量。 点心和菜肴花样要不断翻新,促进食欲。 进餐的时间和方式尽量灵活,要与治疗和休息配合得当,休息不好同样也影响食欲。
结直肠癌治疗后一律推推荐定期随访。 (一)病史和体检及CEA、CA19-9监测,每 3个月 1次,共 2年,然后每 6个月 1次,总共 5年,5年后每年1次。 (二)胸腹/盆CT或MRI每半年1次,共2年,然后每年一次共5年。 (三)术后1年内行肠镜检查,如有异常,1年内复查;如未见息肉,3年内复查;然后5年1次,随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除。如术前肠镜未完成全结肠检查,建议术后3~6个月行肠镜检查。 (四)PET-CT不是常规推荐的检查项目,对已有或疑有复发及远处转移的病人,可考虑PET-CT检查,可检验出或影像学排除复发转移。
结肠的生理解剖 人体结肠起自于右下腹的回盲部。小肠与大肠相接之处。终止于左下腹的骶部前方与直肠相接之处。其平均长度约1.5米。像一个没有底部的门框从右下腹上升至右上腹近肝下,然后横贯上腹部至左侧脾脏下方。再沿左侧腹一路下降至左下腹近骶部,终止于直肠。按其所在的部位,解剖学上将其分成盲肠,升结肠,横结肠,降结肠和乙状结肠。结肠的生理功能主要是水和无机盐的再吸收,同时分泌一些粘液来保护和润滑肠道以利粪便的排泄。由于结肠是人体废物聚集之处,100多种细菌100万亿个细菌滋生繁殖之地,生态环境恶劣。故相比于同属管状器官的小肠更易患病。其中结肠癌是目前十分常见的一种恶性肿瘤。在我国经济发达的东南沿海城市其发病率仅低于肺癌,占据恶性肿瘤榜的第二名。而且还在以4%的速度继续增长。结肠癌对人体造成的危害众所周知。它除了在结肠部位快速生长造成出血、梗阻和穿孔外,还会发生肿瘤细胞的远处迁徙转移。并在那儿生根发芽增值,祸害所在的器官和组织。最终导致病人全身衰竭而死亡。若不做任何治疗,大多数结肠癌的自然病史也就1-2年,并且期间因肿瘤造成的肠梗阻,肠出血和肠穿孔等导致的疼痛和各种痛苦会让患者觉得生不如死。那么如何能早期发现肿瘤并进行有效治疗呢?我们都知道结肠癌在早期时,尤其当肿瘤仅仅只是一细胞团时,目前现有的检查手段时很难发现它,只有当它长大到大约1厘米直径时才可能被内镜等检查方法发现。但此时因它没有任何症状,患者不可能去医院主动要求进行相应的检查。除非有针对性的检查。随着肿瘤几何级的快速增殖长大,尤其当部分肿瘤组织的生长速度快于滋养血管生长的速度时,会导致这部分肿瘤组织失去血液供应而缺血坏死。这就好像打仗时先头部队盲目快速推进,导致后方的粮草弹药供应不上。结果前方的将士终因粮尽弹绝被敌人消灭一样。失去血液供应的肿瘤组织和细胞同样也会发生死亡,坏死的肿瘤随之发生溃破感染,溃疡和感染的创面会有不同程度的出血、渗血和脓性分泌液。这些血性液体和脓性分泌液会随着粪便排出体外。少量的血液混杂在粪便之中不易被肉眼看出,但此时若进行粪便潜血检查一定会是阳性结果。也能及时提醒医生朝着哪个方向去追查和诊断。持续少量的出血常常导致病人发生所谓缺铁性贫血和相应的症状,如心慌、虚弱和疲惫等。此时病人若无其他不适,通常会因贫血去看血液内科门诊而不是外科。笔者甚至遇到过几例因所谓缺铁性贫血在全国各大医院辗转就诊长达数月之久,最后才被诊断为结肠癌的病人。大量的出血通常可以被肉眼所识别。所幸结肠癌导致大出血的病例很少见。一旦见到肉眼血便就一定要去医院做详细检查。在这一时期由于肿瘤的不断生长,尤其当肿瘤发生溃疡感染后肠壁受到了肿瘤的侵蚀和刺激,受到侵犯和刺激的肠管会出现不规则的蠕动甚至强烈收缩和痉挛,在临床上病人会感觉腹部疼痛,有时是隐隐的作痛,有时是阵发性绞痛。由于大肠是受植物神经支配,大脑对其发来疼痛的信息在定位上不如体表受到刺激时那么清晰明确。只觉得腹痛,但很难说清楚具体的疼痛部位。这种疼痛经过饮食控制和调正以及休息后会缓解一阵子。但不久又发作。由于腹部疼痛的原因多种多样,故很难识别结肠癌引起的腹部疼痛与其它原因引起的腹痛之间的差别。另外,由于肿瘤溃破感染产生的脓性和血性渗出物对肠道的刺激,临床上会出现腹泻及便次增多等症状。腹痛腹泻及节食等原因又会让患者出现体重下降,乏力等症状和体征。随着肿瘤的生长,肿瘤细胞会分泌一种被称为癌胚抗原的物质进入血液循环中。此时若检查病人的血液可发现其浓度高于正常值。但由于受到肿瘤和肿瘤细胞的分期和分化程度等影响,癌胚抗原在血液中的浓度也会有不同的差别。因此大约只有50%的结肠癌患者其血液中的癌胚抗原浓度会高于正常值。若此时结肠癌仍然没有得到诊断和治疗。那么除上述症状愈发明显外,随着肿瘤体积在肠腔内的增大,所在肠腔的空间愈发狭小。肠内粪便的通过和运送出现不畅的状况。此时临床上病人会表现有便前腹痛和便后腹痛消失以及时而腹泻,时而便秘等症状。为了及时将粪便运送到远方直肠排出体外。肿瘤上方的结肠出现强烈的收缩和蠕动,意在努力克服肠道流通不畅带来的交通阻塞。伴随着频发强烈的肠蠕动,患者在听到腹部咕噜鸣叫的同时会觉得腹部剧烈的阵发性疼痛。这种疼痛常让人难以忍受,并且常伴随恶心呕吐等。随着肿瘤体积继续增大,梗阻愈发严重,腹痛也愈发剧烈难忍。发展到肿瘤将肠腔完全阻塞后,梗阻以上的肠腔开始慢慢扩张至严重扩张,企图以此来缓解肠道梗阻。此时病人的腹部如同十月怀胎那样胀大如鼓。由于小肠和结肠相接之处有一阀门,解剖学称之为回盲瓣,其作用是阻止结肠的内容物反流进小肠。因此,大量粪便和气体被阻挡在大肠腔内,既不能通过下行到直肠排出体外,也不能倒流返回至小肠(临床上将这样的肠梗阻称之为闭襻性肠梗阻)。肠腔只能再度扩张。极度扩张的肠壁承受着巨大的压力,最后肠壁的血管被压扁闭塞,导致该处的肠壁出现血运障碍肠壁坏死。坏死的肠壁抵挡不住巨大的腔内压力,该处就成为释放巨大压力的突破口,结肠穿孔最终发生。由于盲肠是大肠肠壁最薄的地方,所以穿孔大多发生在盲肠。穿孔后,肠腔内大量气体和粪便如泉涌般进入腹腔,造成严重广泛的腹腔和盆腔污染。由于肠腔内的压力突然得以释放和下降,患者会有瞬间的轻松感。但随之而来的腹膜炎会让患者更加痛苦。起始为化学性腹膜炎(粪便属碱性)稍后随粪便进入腹腔内的超量细菌开始兴风作浪,发展成严重的细菌性腹膜炎。患者主要表现为重度中毒性感染,如高烧,大汗,心率快,脉博细微,四肢冰冷,血压下降等中毒性休克的症状。其体征表现为腹部呈板样强直,拒绝医生按压和触摸。为了缓解严重的腹痛,病人常常呈某一固定卧位姿势,不愿变动体位。这种中毒性感染病情极为凶险,若抢救不及时,患者极可能因死于严重的中毒性休克。导致结肠梗阻的肿瘤最常见于左侧结肠,如降结肠癌和乙状结肠癌。原因是相比于右侧结肠,左侧结肠的管径比较细,加上左侧结肠癌生长方式大都为环腔浸润性生长,故易引起肠腔的缩窄和梗阻。也正是这种生物学的特点,左侧结肠癌很少因肿瘤溃破出血而引起贫血。右侧结肠由于肠腔宽大,肿瘤虽为为肿块型,但少见引起肠梗阻,除非是回盲瓣附近的肿瘤。这个部位若发生梗阻可引起小肠的扩张。由于右侧结肠癌大多为巨大肿块型,易破溃出血,故常常引起患者贫血。结肠癌从一发生起就开始近乎疯狂的快速生长,略夺机体大量的营养物质并且极不安分的四处侵略扩张。一路侵入血管。并随着血流进入全身各处,并在那落地生根,生长繁殖。由于解剖的原因结肠癌的细胞常常从门静脉进入肝脏并在那儿种植。所以肝脏是结肠癌最常见的转移场所。临床上有时遇到因肝脏转移癌就诊,然后再发现原发肿瘤在结肠的病例。肺部和骨骼系统也是结肠癌发生转移的部位。另一路癌细胞侵入淋巴管,侵占各级淋巴结。并在淋巴结内发展壮大,最终经淋巴液进入血流再播散到全身。晚期侵出肠壁的肿瘤细胞像种子那样散落到腹腔和盆腔内,种植在小肠、腹膜及大网膜上并在那逐渐繁殖长大,受到刺激的腹膜会渗出大量的组织液导致腹水的形成。侵出肠壁的癌细胞也可能直接侵犯其邻近的组织和器官。如侵犯肝脏、胆囊、胃、小肠及输尿管等。综上,我们了解了结肠癌发生发展的一个全过程。伴随它整个生长过程,在临床上留下了它不同时期的症状和体征。让我们来归纳和梳理一下结肠癌患者在不同时期出现的症状和体征;1腹部疼痛腹痛贯穿于结肠癌绝大部分的生长过程,早于结肠癌所有的其他症状。因此,也是结肠癌最重要的症状。起始可以是隐隐作痛,也可能较为明显。疼痛的定位不明确。通过控制饮食和休息及药物可以缓解疼痛。至中晚期肿瘤引发肠梗阻后疼痛变得愈发严重甚至不能忍受。常伴随腹胀,肠鸣音亢进,恶心呕吐。节食和药物等不能缓解疼痛。2排便习惯和大便性状的改变 主要表现为排便规律的改变。时而便次增加,时而便次减少。时而腹泻,时而便秘。有时排出粘液血便并散发出一种特殊的腥臭味。3腹部肿物 当肿瘤发展至中晚期,患者常常可以自行摸到腹部肿物。这种情况多见于右侧结肠癌,如盲肠癌和升结肠癌。乙状结肠癌有时也能在左下腹摸到。4贫血及体重下降 从上我们得知结肠癌在发生和发展过程中,极大地消耗了机体的营养物质和体能。因此结肠癌的患者都有不同程度的营养不良和体重下降。其中右侧结肠癌患者贫血的症状和体征尤为明显。5其他症状 当肿瘤发展至晚期 患者可能因肝转移癌出现黄疸,也可能因腹膜广泛转移出现腹水,以及当发生肠梗阻出现腹胀等。针对上述的病情过程,我们如何能及早的发现诊断结肠癌呢?对于普通人群,年龄在40岁以上又无任何症状者,可以每半年检查一次大便潜血试验和癌胚抗原检测。该两项检查中前者可以了解消化道内有无出血,后者可以知道体内癌胚抗原的水平。一旦结果有异常,就可以作进一步深查。对于有上述任何症状者,除了上述项目的检查外,还应检查血液常规,肝胆B超。若便潜血检测为阳性结果,应立即检查结肠镜。除此之外还要检查胸部、腹部和盆腔的CT,以除外肿瘤的远处转移。同时也可以观察结肠癌的具体部位,形态和大小等。对于结肠癌的高危人群如何做到早期诊断和早期治疗,请参阅本网站中“哪些人容易得结直肠癌?”一文。本文系邱辉忠医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。